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Bye bye Basistherapie

MTX beim Kind absetzen?, Foto Clipdealer

Wann können Kinder mit juveniler idiopathischer Arthritis Methotrexat absetzen? Ärzte haben einen Weg gefunden, vorherzusagen, welchen Kindern in solchen Fällen ein Rückfall droht.

Erst kommt die Spritze, dann die Übelkeit: Der Tag der wöchentlichen MTX-Injektion und die Nebenwirkungen belasten meist die ganze Familie von Kindern mit juveniler idiopathischer Arthritis. Sobald die mess- und fühlbaren Krankheitszeichen abgeklungen sind, stellen sich viele Eltern daher vor allem eine Frage: Wann können wir das Medikament endlich absetzen?

Risikofaktor Rückfall

Prof. Dirk Föll und seine Mitarbeiter vom Universitätsklinikum Münster haben daher untersucht, was passiert, wenn Kinder nach Erreichen der Remission MTX absetzen. Die Deutsche Rheuma-Liga hat dieses Forschungsvorhaben finanziell unterstützt. In der Studie beobachteten sie Kinder mit JIA, bei denen die Krankheitsaktivität zur Ruhe gekommen war. Dabei stellte sich heraus, dass es egal war, ob die Kinder das Medikament nach sechs oder zwölf Wochen absetzten. Die Dauer der Einnahme stand nicht in einem Zusammenhang damit, ob die Entzündung nach dem Absetzen von MTX wieder aufflammte.

Doch damit gaben sich die Forscher nicht zufrieden: Sie fahndeten nach den Unterschieden zwischen den Kindern, die nach Absetzen von MTX einen Rückfall erlitten, und denjenigen, bei denen die Krankheit weiterhin stumm blieb. Dabei fanden sie sogenannte Biomarker, also körpereigene Stoffe, sie sich zum Beispiel mit einem Bluttest nachweisen lassen. Solche Stoffe eignen sich dafür, vorauszusagen, wie jemand auf eine Therapie – oder auch das Absetzen eines Wirkstoffs – anspricht.

Biomarker als Prophet

Ergebnis: Drei Biomarker sind bei Kindern mit einem größeren Rückfallrisiko erhöht, obwohl übliche Entzündungswerte wie das klassische CRP oder die Anzahl der weißen Blutkörperchen normal sind. Dabei handelt es sich um Calprotectin (MRP8/ 14), Calgranulin C (S100A12) sowie hochsensitives C-reaktives Protein (hsCRP). Diese Eiweißstoffe lassen sich im Blut feststellen. In den Studien ermittelten Forscher einen Grenzwert, der wissenschaftlich basiert festlegt, ab wann ein erhöhtes Risiko für einen Rückfall besteht.

Die erste und wichtigste Voraussetzung für ein mögliches Absetzen ist das Erreichen der Remission. Sind die Krankheitszeichen niedrig, kann man die drei genannten Biomarker dazu nutzen, um herauszufinden, ob trotz Remission noch eine geringe Entzündungsaktivität im Körper vorhanden ist. Diese Biomarker werden im Blut des Kindes gemessen. Besonders etabliert ist die Bestimmung des Biomarkers Calprotectin.

Allerdings gibt es Einschränkungen: Diese Marker sind zwar relativ spezifisch, werden aber auch bei anderen entzündlichen Krankheitsbildern genutzt. Beispielsweise dient der Calprotectin-Marker im Stuhl auch zur Untersuchung, ob ein Mensch eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung hat. Die Grenzwerte beziehungsweise Bestimmungswerte sind jedoch anders festgelegt als bei der Frage nach dem Rückfallrisiko nach Absetzen von MTX bei Kindern mit JIA in Remission.

Schritt für Schritt

Zunächst einmal müssen also die Krankheitssymptome wie Schmerzen oder Bewegungseinschränkungen in den Gelenken verschwunden sein. Dann prüft der Arzt per Bluttest, ob auch im Blutbild die Zeichen der allgemeinen Entzündung verschwunden sind, etwa durch Check der CRP- und BSG-Werte. Liegen diese im Normalbereich, kann der Calprotectin-Test erfolgen. Dieser gibt Auskunft darüber, ob eine erhöhte Wahrscheinlichkeit besteht, dass das Kind nach Absetzen von MTX einen Rückfall erleidet. Liegen die Biomarkerwerte über einem bestimmten Grenzwert, kann daraus ein höheres Rückfallrisiko abgeleitet werden. Umgekehrt bedeuten normale oder niedrige Calprotectin-Werte allerdings nicht automatisch, dass ein Rückfall ausgeschlossen ist. Der Test kann also lediglich dazu beitragen, ein besonders großes Rückfallrisiko vorherzusagen. In solchen Fällen sollte MTX besser nicht abgesetzt werden.

Liegen die Ergebnisse des Tests vor, sollten die Eltern und Betroffenen mit dem behandelnden Kinderrheumatologen besprechen, welche Bedeutung das für das Absetzen des MTX hat. Wenn Calprotectin erhöht ist, besteht ein höheres Risiko für einen Rückfall. Somit kann der Test die Entscheidung, ob MTX weiter gegeben werden sollte, erleichtern.

Fallstricke im Labor

Für die Bestimmung der Werte stehen verschiedene Messsysteme von unterschiedlichen Herstellern zur Verfügung. Wichtig ist, dass für die speziellen Messverfahren jeweils unterschiedliche Grenzwerte für die Bestimmung des Rückfallrisikos gelten. Werte aus dem einen Labor können daher nicht ohne Weiteres mit denen aus einem anderen Labor verglichen werden. Leider sind die Grenzwerte für die Bestimmung des Rückfallrisikos in der Regel nicht in den Testanleitungen zu finden. Deshalb ist es sehr wichtig, dass das durchführende Labor diese Besonderheiten beachtet. Im Zweifel steht das Universitätsklinikum Münster mit der dort etablierten Methode zur Verfügung. Dort führt das Zentrallabor den Calprotectin-Test mit einer dafür zugelassenen Methode durch und vergleicht den Wert mit den bereits vorliegenden Werten anderer Patienten.

GKV zahlt den Check

Neuerdings bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen die Messung von Calprotectin. Patienten müssen diese Untersuchung nicht als Zusatzleistung bezahlen. Dafür stellt der behandelnde Arzt in der Praxis oder Ambulanz einen Laborüberweisungsschein aus. Für Krankenhäuser gilt, dass die Untersuchung als Auftragsleistung übernommen wird. Selbstzahler erhalten eine Laborrechnung, die bei der privaten Krankenversicherung eingereicht werden kann.

Weitere Studien folgen

Können die Biomarker auch für Erwachsene in Remissionsphasen vorhersagen, wie sie auf ein Absetzen von MTX und vielleicht sogar Biologika reagieren? Dirk Föll und seine Arbeitsgruppe wollen auch dieser Frage nachgehen und weitere Studien zu dieser Fragestellung durchführen. Bis etwaige Ergebnisse vorliegen, wird es jedoch noch einige Jahre dauern.

Zum Autor:Prof. Dirk Föll ist Direktor der Klinik für Pädiatrische Rheumatologie und Immunologie am Universitätsklinikum Münster.