Ein deutliches Zeichen der Kiefergelenkbeteiligung bei Kinderrheuma (JIA) ist eine eingeschränkte Mundöffnung. Die Mundöffnung sollte im Abstand zwischen den Schneidekanten der Frontzähne mindestens 40 Millimeter betragen. Man kann das sehr einfach mit dem Lineal messen. Im deutschen Zentrum für Kinder- und Jugendrheumatologie Garmisch-Partenkirchen suchen Ärzte seit 1996 systematisch nach Beteiligung der Kiefergelenke bei JIA-Patienten. Bei mehr als zwei Dritteln der Patienten mit Polyarthritis und einem Drittel der Betroffenen mit Oligoarthritis ist das der Fall, wird jedoch häufig übersehen. Denn Kinder äußern sich nur sehr indirekt, etwa, indem sie feste Nahrung vermeiden. Tritt die Erkrankung sehr früh auf, fällt das unter Umständen gar nicht auf – die Kinder kennen es ja nicht anders.
Wichtige Verlaufskontrolle
Aufschluss über die Krankheitsbeteiligung der Kiefergelenke gibt eine sorgfältige klinische Untersuchung. Häufig erfolgt dies anhand eines Verlaufsbogens, in dem die Daten jeder Untersuchung eingetragen werden. Dadurch ist eine sehr gute Verlaufskontrolle über die Jahre möglich. Eingeschlossen in diese Untersuchung ist immer eine radiologische Diagnostik, standardmäßig mit einer sogenannten Panoramaschichtaufnahme (PSA), auch Ortopantomogramm (OPT/OPG) genannt. Ergänzend kann ein MRT (Kernspin) erfolgen, wenn eine differenzierte Diagnostik einer akuten Entzündung erfolgen soll. Radiologische Veränderungen zeigen sich in der PSA-Aufnahme erst etwa ein halbes Jahr nach Befall der Kiefergelenke.
Steht die Diagnose oder auch nur der dringende Verdacht auf eine Kiefergelenksbeteiligung, erhält der Patient im Unterkiefer eine sogenannte Aufbissschiene. Sie besteht aus einer etwa zwei bis drei Millimeter starken, doppelschichtigen Kunststoffmembran mit einem weicheren Innenteil und einem festeren äußeren Anteil, der präzise auf den Gegenkiefer eingestellt wird. Die Schiene entlastet die Kiefergelenke und die Kaumuskulatur und schont somit die entzündete Oberfläche der Gelenke. Wir vergleichen es mit einem Gehstock, der Sprunggelenk, Knie oder Hüfte entlastet. Gleichzeitig werden die Kinder geschult, regelmäßig Übungen zur Entlastung ihrer Kaumuskulatur durchzuführen. Nur die nachhaltige Entspannung der Kaumuskulatur sowohl durch Aufbissschiene als auch Krankengymnastikübungen beugen einer weiteren Schädigung der Gelenke vor.
Hilfreiche Aufbissschiene
Es gibt verschiedene Arten von Schienen, etwa im Oberkiefer oder Unterkiefer. Auch Zahnspangen können die Gelenke entlasten. Wichtig ist, dass die Patienten sie als angenehm empfinden, sie möglichst die Mundöffnung verbessern und das Kauen erleichtern. Positiv wirken sie auch auf Kopfschmerzen und Verspannungen in der Wirbelsäule.
Die Behandlung kann meist erst mit vier bis fünf Jahren beginnen, da die Kinder in der Regel erst dann die Untersuchungen und den Abdruck für die Schiene tolerieren. Die Behandlung sollte dann bald beginnen und bis zum Ende des Wachstums andauern, da das Kiefergelenk ein Wachstumszentrum des Unterkiefers darstellt. Die Aufbissschiene muss in der Regel ein- bis zweimal pro Jahr erneuert werden. Das entzündlich-rheumatische Geschehen kann unbehandelt das Wachstum des Unterkiefers einschränken. Das behindert später nicht nur beim Kauen, sondern sieht unter Umständen auch nicht schön aus. Frühzeitige und kontinuierliche Entlastung vermindert oder verhindert sogar später korrigierende Maßnahmen.
Spange – ja oder nein?
Häufig hören wir die Frage, ob eine kieferorthopädische Behandlung notwendig ist, oder es werden uns Kinder während dieser Behandlung mit Beschwerden in den Kiefergelenken vorgestellt. Generell ist gegen eine kieferorthopädische Behandlung nichts einzuwenden. Allerdings belastet eine feste Zahnspange die Kiefergelenke zusätzlich – das sollte man unbedingt vermeiden. Wir raten deshalb bei JIA-Patienten zu einer Behandlung mit sogenannten funktionskieferorthopädischen Geräten, versehen mit seitlichen Aufbissen („herausnehmbare Zahnspange“). Das entlastet die Gelenke – und bei Bedarf kann die Behandlung schnell unterbrochen werden. Verstärken sich die Beschwerden, während das Kind in kieferorthopädischer Behandlung mit fester Bebänderung steht, sollte man darüber nachdenken, die Therapie abzubrechen. In jedem Fall versuchen wir mit den kieferorthopädischen Kollegen die Therapie zu besprechen, um eine schonende Behandlung der JIA- Patienten zu ermög lichen. Alternativ kann man die kiefer orthopädische Behandlung vornehmen, sobald das Wachstum abgeschlossen ist.
Zum Autor:Dr. Stephan Wiens ist Facharzt in der Praxisklinik für Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie und Implantologie in Garmisch-Partenkirchen.
Kommentar: Ein Gelenk wie jedes andere!
Kommentar von Claudia Grave
Jedes Kind mit Verdacht auf eine Kiefergelenkentzündung sollte von einem mit kindlichem Rheuma erfahrenen Zahnarzt/Kieferorthopäden mitbetreut werden. Die Kosten für eine Aufbissschiene bei JIA übernimmt die gesetzliche Krankenkasse – vorausgesetzt, es liegt ein Behandlungsplan vor, den die Krankenkasse genehmigt. Allerdings berichten uns Eltern häufiger, dass sowohl die Erstuntersuchung zur Funktionsanalyse des Kiefergelenks als auch die Aufbissschiene als sogenannte IGeL-Leistung abgerechnet werden – die Eltern müssen dann selbst dafür aufkommen. Um Ärger zu vermeiden, sollten sich die Eltern vor Anfertigung der Schiene mit ihrer Krankenkasse in Verbindung setzen, um die Kostenübernahme zu besprechen. Es kann in diesen Fällen sehr hilfreich sein, eine ärztliche Bescheinigung des Kinder-Rheumatologen beizufügen, dass eine Arthritis mit Beteiligung des Kiefergelenks vorliegt. Trägt ein JIA-Kind eine feste Zahnspange, die herausgenommen werden muss, weil sich die Gelenksituation verschlechtert, lehnt die GKV oft sogar die gesamte Kostenübernahme ab – und das, obwohl es sich bei dem Therapieabbruch um eine medizinisch notwendige Maßnahme bei der Behandlung einer schweren chronischen Erkrankung handelt. Die GKV weigert sich in der Regel auch, die Kosten für eine kieferorthopädische Behandlung nach dem 18. Lebensjahr zu übernehmen. Für Eltern ist dies ein unhaltbarer Zustand! Schließlich handelt es sich beim Kiefergelenk um ein Gelenk wie jedes andere. Und für alle anderen Gelenke übernimmt die gesetzliche Krankenkasse sämtliche medizinisch notwendigen diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Das muss sich ändern – und zwar dringend!
Claudia Grave engagiert sich in der internationalen Elternarbeit.